Contoh Surat Pernyataan Calon Anggota PPK/KPPS/PPS Pemilihan Umun
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................ Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ........................................................./....... tahun
Pekerjaan/Jabatan
: ..................................................................... ....... Alamat : ............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota* ............. Setia
kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara
5
(lima)
tahun atau
lebih. Jika di kemudian hari
terbukti
sebaliknya,
saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah diberikan
sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi
anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
5. belum
pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota
PPK, PPS dan
KPPS.
6.
mempunyai kemampuan
dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat
dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota .......................
......................, ........................ ........
Yang membuat pernyataan,
MateraiKeterangan : *) coret yang tidak diperlukan.
Baca Juga:
Contoh Surat Pendaftaran Calon Anggota KPPS/PPS/PPK Pemilihan Umum
