Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Contoh Surat Pernyataan Calon Anggota PPK/KPPS/PPS Pemilihan Umun

SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                            : ............................................................................ Jenis Kelamin                   : ............................................................................ Tempat Tgl. Lahir/ Usia      : ........................................................./....... tahun Pekerjaan/Jabatan           : ..................................................................... ....... Alamat                             : ............................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1.  sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota* ............. Setia kepada  Pancasila  sebagai  Dasar  Negara,  Undang-Undang Dasar  RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.  tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di  kemudian hari terbukti                sebaliknya,  saya   bersedia   menerima   segala  konsekuensi hukum;
3.   tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum  tetap  karena melakukan tindak pidana yang  diancam  dengan  pidana  penjara  5  (lima)  tahun  atau lebih.       Jika  di  kemudian  hari  terbukti  sebaliknya,  saya  bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
5.    belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan
KPPS.
6.  mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian  surat  pernyataan  ini  dibuat  dengan  sebenarnya  untuk  dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota .......................
......................, ........................ ........
Yang membuat pernyataan,

Materai



                                                                 ( ………………………………..


Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.


Baca Juga:

Contoh Surat Pendaftaran Calon Anggota KPPS/PPS/PPK Pemilihan Umum

Berlangganan via Email