Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KARANGANYAR
SEKOLAH DASAR NEGERI SEKARJATI 1
Alamat: Ds. Sekarjati, Kec. Karanganyar, Kab. Ngawi
S U R A T P E R N Y A T A A N
Nomo: 422/40/404.101.06.D20/ 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : AGUNG SUPARNO, S.Pd
2. NIP : 19600519 197907 1 001
3. Pangkat/ Golongan : Pembina TK I/ IV b
4. Jabatan : Kepala UPT Dinas Pendidikan
5. Unit Kerja : Karanganyar
Menyatakan dengan sebenarnya:
1. Nama : SUHARTIYAH, S.Pd
2. NIP : 19591228 197803 2 009
3. Pangkat/ Golongan : Pembina TK I/ IV b
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SDN Sekarjati I, Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Ngawi
Benar-benar kepala sekolah tersebut diatas aktif mengajar lebih dari 6 jam/ perminggu.
Demikian surat pernyataan kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Sekarjati, 24 September 2012
Kepala UPT Dinas Pend Yang membuat pernyataan
Kecamatan Karanganyar
AGUNG SUPARNO, S.Pd SUHARTIYAH, S.Pd
NIP 19600519 197907 1 001 NIP. 19591228 197803 2 009
